【仁济动态】复盘典型病例 筑牢安全防线——我院召开2025年度死亡病例回顾性分析讨论会

 为深入落实《青海省全面提升医疗质量行动计划方案（2023-2025）》等系列文件要求，持续强化医疗质量安全核心制度执行力度，规范临床诊疗行为，切实保障患者生命健康安全，12月18日下午，我院组织召开2025年度院前急救及院内死亡病例回顾性分析讨论会，同步总结2025年度胸痛中心运行工作。张小兆副院长及相关专业领域专家应邀参会，全院各临床、医技科室代表及护士长参加会议，会议由质控科主任俞红燕主持。

会议开始，由医教部朱雪平结合《医疗机构死亡病例质控与管理指南（2023版）》《全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)》及多个专项行动中关于各类相关数据对2025年度我院院前、院内死亡病例、死亡证填报、死亡病例质控、病因分类等关键指标完成情况进行了分析总结。

急诊科副主任李鹏业围绕2025年度胸痛中心运行数据展开分析，从患者接诊时效、诊疗流程规范度、救治成功率等维度总结工作成效，结合典型救治案例复盘经验教训，明确下一阶段重点培训方向与流程优化举措，为进一步提升心血管急危重症救治能力提供方案支撑。随后，以急诊科视角，从患者年龄、性别、基础疾病、死亡诱因等维度切入，对院前急救死亡病例进行系统性剖析，通过回溯救治全流程，查摆问题短板，制定靶向整改措施。

  院内死亡病例讨论环节严格按照规范流程推进，各相关科室主管医师通过PPT，详细汇报病例的就诊病史、辅助检查、治疗方案、抢救过程及死亡原因。科室主任、护士长补充说明诊疗细节，各临床、医技科室代表围绕首诊评估、鉴别诊断、用药合理性、多学科协作、病历书写规范等方面展开深入研讨，提出切实可行的改进建议。专家组成员结合专业知识与临床经验，对病例进行深度点评，提炼可复制、可推广的诊疗思路与质控要点。

  院内死亡病例讨论环节严格按照规范流程推进，各相关科室主管医师通过PPT，详细汇报病例的就诊病史、辅助检查、治疗方案、抢救过程及死亡原因。科室主任、护士长补充说明诊疗细节，各临床、医技科室代表围绕首诊评估、鉴别诊断、用药合理性、多学科协作、病历书写规范等方面展开深入研讨，提出切实可行的改进建议。专家组成员结合专业知识与临床经验，对病例进行深度点评，提炼可复制、可推广的诊疗思路与质控要点。

 普外科张军主任在点评中从个案中提炼共性问题，优化诊疗流程，严守医疗核心制度，切实降低死亡率，提升医疗服务质量。同时，他勉励年轻医师要深耕专业知识，锤炼临床技能，改善服务态度，增强核心竞争力。 张小兆副院长表示，死亡病例讨论不仅是对个案诊疗过程的复盘，更是对医院医疗质量安全体系的全面检视，要透过病例表象挖掘深层次问题，形成“讨论—整改—反馈—提升”的闭环管理机制。

质控科主任俞红燕在会议最后指出各科室要对照会议提出的问题与建议，制定详细整改台账，明确整改时限与责任人，确保整改措施落到实处。下一步，医院将以此次病例讨论为契机，持续深化医疗质量安全管理，补短板、强弱项，构建和谐医患关系，为推动医院高质量发展筑牢坚实基础。